La doctrina de “made whole” es un principio de la ley de subrogación que dice que como asegurado debe ser “made whole” antes de que la compañía de seguros pueda tomar dinero de usted (o de su acuerdo) para reembolsarse por los pagos que ya ha hecho.
Leyes de Subrogación
La doctrina de “made whole” trata con el concepto legal de subrogación, que para estos propósitos simplemente significa:
- el derecho de una compañía de seguros
- para recuperar dinero de usted (el asegurado)
- por el dinero que pagó por un reclamo.
La doctrina de “made whole” es una protección contra la subrogación cuando esto causaría que usted (la parte lesionada) no sea “made whole” si la compañía de seguros tomara algunos ingresos de su premio o acuerdo de un jurado.
Nuestros abogados de lesiones personales de California discuten las siguientes preguntas frecuentes sobre la doctrina de la totalidad hecha:
- 1. ¿Cuál es la doctrina de la totalidad hecha?
- 2. ¿Puede la doctrina ser anulada por un contrato con mi compañía de seguros?
- 3. ¿Qué es la subrogación y qué tiene que ver con la “doctrina de la totalidad hecha”?
- 4. ¿Protege los costos asociados con los honorarios de abogado?
- 5. ¿Cuál es la doctrina del fondo común?
- 6. ¿Cómo funciona esta doctrina en los casos de lesiones personales?
1. ¿Cuál es la doctrina de la totalidad hecha?
La doctrina de la totalidad hecha está diseñada para protegerte (una víctima de lesiones) de tu propia compañía de seguros que venga a reclamar dinero que la compañía de seguros pagó en un reclamo bajo ciertas circunstancias.
Este principio equitativo está destinado a proteger contra:
- una compañía de seguros
- buscando reembolso de usted (una víctima de lesiones personales o daños a la propiedad)
- cuando usted no ha sido totalmente compensado por sus daños.1
Esto limita el derecho de la aseguradora a buscar subrogación de usted cuando no ha recuperado toda su deuda.
Esto ayuda a protegerlo de
- no poder obtener una compensación completa de la parte responsable, y
- luego que la compañía de seguros se lleve el dinero necesario
- para hacerlo completamente sano.2
1.1 ¿Por qué es importante esta doctrina para mi caso de lesiones personales o daños a la propiedad?
Cuando se han producido daños en usted, ya sea a través de lesiones personales o daños a la propiedad, puede demandar a la parte responsable o partes a través de una demanda. Si la compañía de seguros ha pagado fondos durante este tiempo (como por facturas hospitalarias), la compañía de seguros también deseará ser compensada por la parte responsable.
Esto significa que tanto usted como el asegurador están persiguiendo el mismo grupo de dinero de la persona culpable. Cuando la “piscina” no es lo suficientemente profunda para compensarlo completamente, esta doctrina entra en acción para asegurarse de que las aseguradoras entusiastas no entren y tomen el dinero necesario por usted.3
La doctrina de made whole está diseñada para protegerlo de su propia compañía de seguros.
1.2 ¿Cuándo suele ser un problema esta doctrina en un caso de lesiones personales?
Por lo general, la doctrina de made whole se aplica cuando:
- la parte responsable
- no tiene suficientes fondos o activos
- para compensarlo completamente
- por sus lesiones.4
Cuando esto ocurre, es probable que solo haya recibido parte del dinero necesario para compensarlo completamente por las lesiones sufridas.
Ejemplo: Reginald presenta una demanda por accidente de automóvil en el que Jonathan, la otra parte, es completamente responsable. La compañía de seguros de auto de Reginald paga $2,000 por el tratamiento médico relacionado con una tensión en su cuello. Los daños totales de Reginald ascienden a $25,000, pero solo puede recibir un acuerdo de $21,000 de Jonathan ya que no tiene seguro.
Los $21,000 del acuerdo no “hicieron a Reginald completo” porque sus daños eran superiores a esa cantidad. Bajo la doctrina, puede argumentar que su compañía de seguros de auto no puede ser reembolsada por los $2,000 de pago porque tendrían que ser retirados de su cantidad de acuerdo. Esto lo ayuda a protegerlo de pagar dinero que necesita desesperadamente para manejar los daños y lesiones que sufrió.
2. ¿Puede la doctrina ser anulada por un contrato con mi compañía de seguros?
A menos que haya un acuerdo contractual que diga lo contrario, la doctrina de made whole se aplicará a su caso. Sin embargo, en muchos, si no es la mayoría, los contratos de seguros, hay un lenguaje que intenta anular esta doctrina.
Esto suele ocurrir en un contrato que establece algo como “el asegurador tiene derecho a todos los derechos de recuperación que la persona asegurada a quien se hizo el pago tiene contra otra”. Traduciendo esto al inglés coloquial, significa:
- cualquier cantidad de dinero que la compañía de seguros pague en un reclamo
- puede ser recuperada de
- cualquier cantidad que recuperes
- de la parte responsable.5
En muchos estados, incluida California, este derecho a contratar alrededor de la doctrina de “hacerse completo” es bien aceptado y generalmente se encuentra en el contrato de cobertura de seguros que firmas cuando obtienes la cobertura por primera vez. A pesar de que es posible que nunca hayas sabido que existía esta disposición, aún así puede ser aplicada en contra de ti en muchos casos.
2.1 ¿Puedo luchar contra el lenguaje de mi acuerdo para que la regla común aún se aplique?
En algunos casos, tu abogado puede desafiar la suficiencia del lenguaje en tu contrato con la compañía de seguros para que la doctrina de “hacerse completo” aún se aplique incluso cuando exista un lenguaje contradictorio.
Ciertas disposiciones en un contrato no son suficientes para superar la doctrina, y ciertos tribunales no respaldarán eludir la doctrina cuando sea el caso.6
3. ¿Qué es la subrogación y qué tiene que ver con la doctrina de “hacerse completo”?
La mayoría de los contratos de seguros (como los de State Farm, Allstate y Liberty Mutual) contienen una cláusula de subrogación que otorga a los aseguradores el derecho de subrogación. La subrogación de un asegurador se ha descrito como:
- el derecho de una compañía de seguros (subrogado) a recuperar el dinero de la persona que causó el accidente por los daños que pagó a usted.7
- el derecho de la compañía de seguros de ser puesta en la posición de usted (la víctima del accidente) para buscar una recuperación de la persona responsable del accidente.8
- la sustitución de la compañía de seguros en lugar de usted (la víctima del accidente) a cuyos derechos se hacen cargo. Al aceptar pagar dinero a usted, la compañía de seguros subrogada tiene el derecho de tomar su lugar y ser reembolsada por la persona que causó el accidente.9
Estos derechos a la compensación provienen de tu derecho a daños compensatorios.
Muchos contratos de seguros contienen una cláusula de subrogación que permite al asegurador demandar en lugar del titular de la póliza.
3.1 ¿Por qué les importa a las compañías la subrogación?
Las compañías de seguros quieren recuperar el dinero del responsable por cualquier costo que ya hayan pagado, si es posible. También quieren asegurarse de que:
- no paguen una gran cantidad de dinero a usted
- que luego sean compensados completamente a través de una demanda
- pero luego mantengan el dinero sin pagar a la compañía de seguros.
Esto tiene sentido, pero debe controlarse cuidadosamente para proteger sus derechos.
Ejemplo: Jane sufre una lesión grave después de que la golpea un camión de carga propiedad de CA Trucking, LLC. Jane tiene gastos médicos que suman $100,000, que el seguro de Jane paga menos el deducible. Jane presenta una demanda por lesiones personales contra la empresa de transporte y gana $100,000 por sus daños económicos y $65,000 por su dolor y sufrimiento.
Como la compañía de seguros fue la que pagó los $100,000 en primer lugar, Jane nunca estuvo realmente “fuera” de esa cantidad. La compañía de seguros recuperará esa cantidad para ser pagada y también para evitar que Jane recupere una compensación excesiva (una doble recuperación). Debido a que Jane está completamente compensada por su lesión, la doctrina de made whole no impedirá que la compañía de seguros subrogue su reclamo.
4. ¿Protege los costos asociados con los honorarios de abogado?
El costo de los honorarios de abogado no suele calcularse para determinar si usted fue “compensado completamente” bajo la ley.10
Esto significa que esta cantidad no se considerará una deducción de ningún tipo al determinar los derechos de subrogación de la compañía de seguros.
5. ¿Cuál es el principio del fondo común?
- requiere que las compañías de seguros
- paguen parte del dinero que recuperan
- a su abogado
- si no tienen o no usan su propio abogado
- para recuperar las cantidades ganadas en un juicio o acuerdo. 11
Esto ayuda tanto a usted como a su abogado a asegurarse de que ambos puedan recuperar y conservar los fondos por los que trabajaron duro para ganar. Esto, en combinación con el principio de la totalidad, ayuda a protegerlo.
6. ¿Cómo funciona este principio en casos de lesiones personales?
Cuando se lesiona en un accidente, puede presentar una demanda por lesiones personales para recuperar daños. Si recupera daños, ya sea por un veredicto de un jurado o un acuerdo, la cantidad de la indemnización podría entrar en juego con el principio de la totalidad.
6.1 ¿Cuándo puede recuperar la compañía de seguros?
Si se le compensa completamente por las lesiones sufridas, una compañía de seguros podrá recuperar del monto de la indemnización.
Ejemplo: Allison se lesiona en un accidente de equitación porque el dueño del anillo de equitación no ajustó correctamente su silla, lo que le hizo caerse y caer sobre su cuello. Allison sufre $16,000 en daños por su viaje al hospital, pero se recuperará completamente. Su compañía de seguros de salud paga todas sus facturas médicas.
Allison demanda al dueño del anillo por negligencia. Recupera los $16,000 completos en daños económicos y $5,000 en daños no económicos. Ella había sido “totalmente compensada” bajo la ley, y su compañía de seguros podrá recuperar de ella los $16,000 que gastó en sus facturas médicas.
6.2 ¿Cuándo no puede recuperar?
La compañía no podrá recuperar cuando usted no esté completamente compensado, generalmente debido a partes responsables con seguros insuficientes.
Ejemplo: Adam golpea a Emily porque estaba intoxicado al volante y no prestaba atención a la carretera. Emily se lesiona muy gravemente y sus facturas médicas ascienden a $110,000 al momento de la demanda que presenta en su contra. Su compañía de seguros de automóvil tiene una cláusula que paga hasta $5,000 en facturas médicas relacionadas con un accidente de automóvil, y esa cantidad es gastada por la compañía.
Adam solo tiene un límite de póliza de seguro de $50,000 y de lo contrario está sin dinero. Emily puede recuperar los $50,000 de la compañía de seguros de Adam, pero de lo contrario queda sin compensación completa por sus lesiones. Debido a esto, la compañía de seguros de automóviles de Emily, que está pidiendo los $5,000 que le adeuda a través de su reclamo de subrogación, no podrá recuperarse debido a la doctrina de ser compensado por completo.
Esta doctrina te ayuda a protegerte de pagar de tu indemnización cuando necesitas ese dinero para cubrir tus costos financieros pasados y futuros.
Referencias legales:
- Diccionario y Manual de Referencia de la Ley de Seguros de California, Regla de Completo Reembolso en California (“La regla de completo reembolso es una regla que protege a los asegurados de pólizas de seguros de primera parte de reclamaciones de reembolso de los aseguradores después de una recuperación de un tercero responsable de una falta.”)
- Sapiano v. Williamsburg Ins. Co., 28 CA 4th 533, 538 (1994); ver también Progressive West Ins. Co. v. Yolo County Superior Court, 135 CA 4th 263, 273 (2005).
- 21st Century Ins. Co. v. Superior Court (2009) 47 Cal.4th 511, 515.
- Igual que 3; ver también Johnny Parker, La Doctrina de Completo Reembolso: Desenredando el Enigma Envoltorio en el Misterio de la Subrogación de Seguros, 70 Mo. L. Rev. 723 (2005). (“De acuerdo con la interpretación estatutaria y una evaluación de la intención legislativa, California ha adoptado la doctrina común de completo reembolso en el contexto de la cobertura de conductor no asegurado. Sin embargo, el asegurador tiene prioridad de derechos y tiene derecho a ser subrogado por el responsable de la falta antes de que el asegurado sea completamente reembolsado en el contexto de la cobertura de conductor asegurado insuficiente y, sujeto a ciertas excepciones, beneficios de compensación de trabajadores.”)
- Travelers Indem. Co. v. Ingebretsen, 38 Cal. App. 3d 858, 865, 113 Cal. Rptr. 679 (Court of Appeals, 2d Dist. 1974). (Hay autoridad que el lenguaje en una póliza de seguro que concede al compañía de seguros “todos los derechos de recuperación hasta el límite de su pago” anula la Doctrina Común de Completo Reembolso.)
- Sapiano v. Williamsburg Nat. Ins. Co., 28 Cal. App. 4th 533, supra en 538–539.
- Departamento de Seguros de California, Recursos para Víctimas de Accidentes.
- Fireman’s Fund Ins. Co. v. Maryland Cas. Co. (Corte Suprema de California, 1998) 77 Cal. Rptr. 2d 296, 302.
- Igual que 8.
- 21st Century Ins. Co. v. Superior Court (2009), supra en 515 (la jurisprudencia de California establece que a las compañías de seguros se les debe reembolsar los pagos que hicieron bajo una disposición de Med Pay aunque el asegurado no haya recibido todos sus honorarios de abogado. En otras palabras, la Doctrina de Ser Reembolsado Completamente no incluye la responsabilidad por todos los honorarios de abogado que el asegurado debe pagar para recuperar daños económicos (incluyendo gastos médicos) de un tercero responsable. Id.); véase también Asbury Park v. Star Insurance Co., (Corte Suprema de Nueva Jersey, 2020), 2020 N.J. LEXIS 746; véase también Collins v. Wilcott, (Tribunal de Apelaciones del Distrito de Florida, 1991) 587 So. 2d 742.
- Progressive West Ins. Co., supra en 444. (Muchas jurisdicciones reconocen tanto la doctrina de ser reembolsado completamente como la doctrina del fondo común, como Montana, Alabama y Florida).