3. Límites de la subrogación

Su compañía de seguros no tiene derechos de subrogación en su contra como titular de la póliza, lo que significa que la compañía de seguros no puede pagarle dinero y luego pedirle que se lo devuelva. La subrogación solo permite a la compañía de seguros ir tras otra persona.

Usted compró el seguro para cubrir su pérdida. Si la compañía de seguros pudiera recuperar el dinero de usted, el seguro sería inútil.

No hay derecho de subrogación cuando usted es culpable en un accidente. No tiene a nadie a quien demandar y recuperar dinero porque fue su culpa. Como la compañía de seguros se pone en su lugar, ellos tampoco tienen a nadie a quien perseguir para recuperar su dinero.³

4. ¿Cuál es la base para una reclamación de subrogación?

Existen tres tipos de subrogación:

1. La subrogación contractual proviene del contrato entre el titular de la póliza y la compañía de seguros. Es el tipo más limitado de subrogación porque se aplica solo al contrato entre usted y la compañía de seguros. Vea el seguro de salud o Med-Pay a continuación como ejemplos de subrogación contractual.
2. Las leyes de subrogación estatutaria otorgan derechos de subrogación en ciertas situaciones. Esto no es tan limitado como la subrogación contractual porque no depende del contrato sino del tipo de relación entre usted y los beneficios que está recibiendo. Vea la compensación laboral a continuación como ejemplo de subrogación estatutaria.
3. La subrogación equitativa o judicial proviene de casos decididos por jueces. Este es el tipo más amplio de subrogación porque su abogado probablemente pueda argumentar a favor de ella en muchas situaciones. ⁴

5. ¿Puede renunciar a los derechos de subrogación de su compañía de seguros?

Una póliza de seguro a menudo requerirá su cooperación con los esfuerzos de subrogación de la compañía de seguros. No puede tomar ninguna acción que ponga en peligro el derecho de la compañía de seguros a recuperar el dinero que le pagó.

Por ejemplo, usted no puede firmar un acuerdo liberando a la parte culpable a cambio de que paguen su deducible de seguro. Esto puede ayudarlo, pero perjudicará la capacidad de la compañía de seguros para recuperar su dinero.⁵

6. Áreas donde se puede aplicar la subrogación

El proceso de subrogación se puede aplicar en cualquier situación en la que se haya realizado un pago a alguien que no sea la persona principal responsable. Las siguientes situaciones son comunes en reclamos por lesiones personales.

6.1. Subrogación de pago médico

Pago médico (Med-Pay) es parte de una póliza de seguro de auto que le permite enviar sus facturas médicas de un accidente para su pago por su propio seguro de auto. Proporciona una fuente adicional de dinero (además de la cobertura integral de colisión) para tratamiento médico si resulta herido.

Sin embargo, no hay ningún requisito para que una compañía de seguros proporcione esto. Es algo que se negocia entre usted y su compañía de seguros.

Los pagos de Med-Pay que su compañía de seguros desea reembolsar deben provenir de cualquier cosa que recupere de la parte culpable. La compañía de seguros no puede demandar directamente a la parte culpable por esto.⁶

Ejemplo: Jill está involucrada en un accidente automovilístico que es culpa de Bob. Ella recibe tratamiento quiropráctico por un total de $1,000 y lo envía para su pago a su compañía de seguros. La compañía de seguros paga esta cantidad según la parte de Med-Pay de su contrato de seguro de auto.

Luego, Jill recibe un acuerdo de $10,000 de la compañía de seguros del conductor culpable. De este monto, su compañía de seguros es reembolsada por los $1,000 que pagó por el tratamiento quiropráctico.

Esencialmente, la compañía de seguros le prestó a Jill $1,000 para el tratamiento médico hasta que pudiera cobrar el dinero de Bob y pagar a la compañía de seguros.

6.2. Subrogación en casos de motoristas sin seguro

Una compañía de seguros que paga un reclamo bajo su cobertura de motorista sin seguro puede utilizar la subrogación para ser reembolsada por la parte responsable. Una cláusula de subrogación en su contrato de seguro puede establecer:

“si nosotros (la compañía de seguros) hacemos un pago bajo la cobertura de motorista sin seguro, tenemos el derecho de recuperar la cantidad de nuestro pago de cualquier persona legalmente responsable por la pérdida. Usted (el titular de la póliza) debe transferir todos los derechos de recuperación a nosotros, ejecutar todos los documentos legales que necesitemos y no perjudicar nuestros derechos de recuperación de la parte responsable.”

Es responsabilidad de la compañía de seguros intentar obtener dinero del motorista sin seguro que causó el accidente.⁷

Ejemplo: Joe está involucrado en un accidente de colisión frontal y el otro conductor, Sam, es culpable pero no tiene seguro de auto. Joe recibe pagos por sus daños de $25,000 de su compañía de seguros bajo la provisión de motorista sin seguro de su póliza de auto. Su aseguradora tiene derechos de subrogación para “ponerse en los zapatos de Joe” y demandar a Sam por la cantidad del reclamo pagado a Joe. Después de todo, Sam es la persona culpable.

Si la compañía de seguros tiene éxito en obtener algún dinero de Sam no afecta que Joe se quede con los $25,000. Si Sam no tiene seguro, es poco probable que tenga $25,000 para pagar a la compañía de seguros y nunca recuperarán su dinero.

6.3. ¿Se aplica la subrogación a una lesión en el trabajo?

La subrogación se aplica en demandas por lesiones laborales en California. Usted tiene derecho a presentar tanto una demanda de compensación laboral como una demanda civil si su lesión laboral fue causada por otra persona mientras estaba trabajando.

Su empleador, a través de su compañía de seguros de compensación laboral, puede

• presentar una demanda independiente contra la persona culpable o
• unirse a su demanda en cualquier momento antes del juicio.

Si usted o la compañía de seguros de compensación laboral presentan una demanda civil contra la tercera parte, debe notificar a la otra parte.

La compañía de seguros de compensación laboral puede presentar un gravamen en lugar de unirse al asunto. El gravamen puede ser actualizado hasta el momento del juicio si la compañía de seguros continúa pagándole beneficios. Vea a continuación para una discusión de los gravámenes.

La Doctrina del Fondo Común se aplica aquí.⁸ Vea a continuación para una discusión de la Doctrina del Fondo Común.

Cualquier fondo que reciba de la persona culpable después de los honorarios de abogados, gastos y pago del gravamen del empleador liberará a la compañía de seguros de compensación laboral de tener que hacer más pagos hasta que esos fondos se agoten.

Ejemplo: Jack conduce un camión de reparto y está involucrado en un accidente automovilístico que es culpa de Chris. Jack presenta una demanda de compensación laboral y recibe atención médica y beneficios por discapacidad temporal por un total de $30,000.

Jack presenta una demanda por accidente de camión contra Chris y recibe un acuerdo de $100,000 que se tiene en cuenta en su tratamiento médico y discapacidad.

La compañía de seguros de compensación laboral tiene derecho a recuperar los $30,000 en pagos que hizo a Jack. Si no pudieran, Jack recibiría $30,000 en beneficios de compensación laboral y la misma cantidad se contaría nuevamente en su acuerdo con Chris, lo que significa que estaría recibiendo el doble.

Además, la compañía de seguros de compensación laboral no tiene que hacer más pagos a Jack hasta que gaste hasta $70,000 en beneficios que la compañía de seguros le habría dado si no hubiera recibido dinero de la persona responsable.

6.4. Pagos de Seguro de Salud

Ver 7.1 Seguro de Salud y Cal. Civ. Código § 3040 a continuación.

7. Limitaciones en los derechos de subrogación de la compañía de seguros

La subrogación a menudo ocurre a su costa ya que reduce la cantidad total de dinero que recibe en su bolsillo. Hay protecciones en su lugar para evitar que los acuerdos completos se utilicen reembolsando a las compañías de seguros que inicialmente hicieron pagos antes de que la parte responsable lo pague.

7.1. Seguro de Salud y Cal. Civ. Código § 3040

El Cal. Civ. Código § 3040 trata sobre la reducción de facturas de seguro de salud en casos de lesiones personales. La sección 3040 limita lo que una compañía de seguros puede recuperar de un acuerdo por pagos realizados a usted.

(A menudo hay lenguaje contractual en su contrato de seguro de salud que puede permitirles salir de la Doctrina de “Made Whole”. Vea a continuación para una discusión de la Doctrina de “Made Whole”.)

La compañía de seguros está limitada en su recuperación por el menor de:

1. el costo de los servicios médicos o;
2. un porcentaje del acuerdo total.

El costo de los servicios médicos depende de cómo la compañía de seguros paga a los proveedores médicos. Esto se basa en un concepto llamado capitación.

La capitación es una tarifa fija pagada por una compañía de seguros a un médico por cada persona que trata independientemente de los servicios prestados. Alternativamente, en un entorno no capitado, la compañía de seguros de salud paga a los médicos en función de los servicios médicos reales prestados.

Algunos planes de seguro de salud pagan a proveedores médicos en base a un sistema de capitación y otros en base a un sistema no capitado.

• En un caso no capitado, es fácil determinar qué atención médica recibió que estuvo relacionada con el accidente porque simplemente puede revisar los cargos para determinar el primer factor.
• Sin embargo, en un caso en el que la compañía de seguros paga una tarifa fija por cada persona que un médico trata, ¿cómo se determina qué parte de esos pagos fue por tratamiento médico relacionado con el accidente?

La sección 3040 establece que aquellos pagados en base a un sistema de capitación están limitados al 80% del cargo habitual por parte de los proveedores médicos en un sistema no capitado. De esta manera, pueden obtener una estimación razonable del costo del tratamiento para el primer factor.

Una vez que se determina el costo de los servicios médicos – el primer factor – se debe considerar el segundo factor para poder tomar el valor más bajo de los dos factores, como lo requiere la ley.

El segundo factor depende de si contrató a un abogado de accidentes de auto. Si tuvo un abogado, el segundo factor es un tercio del monto del acuerdo. Si no tuvo un abogado, el segundo factor es la mitad del monto del acuerdo.⁹

Ejemplo: Jane tuvo $15,000 en facturas médicas y recibió un acuerdo de $18,000. Los costos de los servicios médicos en un sistema no capitado son de $12,000. Jane no tuvo un abogado, por lo que, en base al acuerdo total, la compañía de seguros podría cobrar la mitad del acuerdo, o $9,000. Como esto es menos que los $12,000 en costos médicos, esto es lo máximo que la compañía de seguros podría cobrar del acuerdo de $18,000.

Si Jane hubiera tenido un abogado, la compañía de seguros solo podría cobrar un tercio, o $6,000, del acuerdo.

La Doctrina del Fondo Común también se aplica aquí.

7.2. ¿Qué es la “Doctrina de la Plena Reparación” de California?

Tanto usted como su compañía de seguros están buscando el mismo fondo de dinero de la persona responsable.

La Doctrina de la Plena Reparación establece que un acuerdo debe repararlo a usted antes de reembolsar a la compañía de seguros. Esto puede surgir si la persona responsable no tiene suficiente seguro para cubrir su pérdida.¹⁰

Ejemplo: Jane está involucrada en un accidente de motocicleta que es culpa de Justin. Su compañía de seguros de automóviles, bajo un plan de Med-Pay, paga $1,000 por el tratamiento quiropráctico de Jane. Jane tiene daños totales de $18,000, pero solo recibe un acuerdo de $15,000 de Justin.

Jane no ha sido reparada completamente porque sus daños de $18,000 son más que su acuerdo de $15,000. Por lo tanto, puede usar la Doctrina de la Plena Reparación para argumentar que su compañía de seguros no debe ser reembolsada por los $1,000 en tratamiento quiropráctico que pagó. Si lo fuera, se deduciría de los $18,000 de Jane.

Tenga en cuenta que la Doctrina de la Plena Reparación puede no repararlo completamente porque su abogado de accidentes de auto obtiene su tarifa de su acuerdo.

Debe tener en cuenta que la Doctrina del Fondo Común puede ser anulada por el lenguaje en el contrato de seguro que otorga a la compañía de seguros “todos los derechos de recuperación en la medida de su pago”.

La Doctrina del Fondo Común obliga a las compañías de seguros a pagar parte del dinero que recuperan a su abogado si la compañía de seguros no tiene su propio abogado.

7.3. ¿Cómo se aplica la Doctrina del Fondo Común?

La Doctrina del Fondo Común obliga a las compañías de seguros a pagar parte del dinero que recuperan a su abogado si la compañía de seguros no tiene su propio abogado.

Dado que su abogado puso esfuerzo en resolver el caso, incluyendo obtener el dinero de la compañía de seguros, el abogado debería recibir una tarifa de la recuperación de la compañía de seguros por su esfuerzo.

Esto le da a su abogado un incentivo para manejar la reclamación de subrogación de la compañía de seguros. Aunque la compañía de seguros no haya contratado a su propio abogado, aún debería pagar parte del costo de recuperar su dinero.¹¹

Ejemplo: Nancy está involucrada en un accidente automovilístico donde Mark fue culpable. Su compañía de seguros de automóviles paga $6,000 en gastos médicos. Su demanda contra Mark resulta en un acuerdo de $24,000. La compañía de seguros no participó en la acción legal. Sin la Doctrina del Fondo Común, la compañía de seguros podría recibir $6,000, pero ¿por qué debería recibir todo su dinero cuando ni siquiera contrató a su propio abogado?

Con la Doctrina del Fondo Común, la tarifa del abogado de un tercio, o $8,000, se paga en parte con la recuperación de la compañía de seguros.

La compañía de seguros solo recibirá $4,000. Esto es los $6,000 que pagaron por el tratamiento médico menos una cuarta parte de la tarifa del abogado de $8,000. La cuarta parte proviene del hecho de que $6,000 es una cuarta parte de los $24,000 del acuerdo.

Para Nancy, sin la Doctrina del Fondo Común, ella recibiría $10,000, que son $24,000 menos los $8,000 de honorarios de abogados y los $6,000 a la compañía de seguros. Pero con la Doctrina del Fondo Común, la deducción es de $8,000 para los honorarios de abogados pero solo $4,000 para la compañía de seguros, y Nancy se quedará con $12,000.

8. Otros conceptos similares a la subrogación

Los siguientes términos se refieren a un pago realizado por alguien que no es principalmente responsable del pago. En estos casos, sin embargo, no están ocupando su lugar, aunque el resultado sea una recuperación de dinero similar.

8.1. ¿Qué es la Contribución?

La contribución a menudo se confunde con la subrogación. Sin embargo, no coloca a una persona en el lugar de otra. Es un derecho separado.

Esto puede ocurrir cuando

• dos compañías de seguros defienden la misma pérdida y
• una paga más que la otra.

Cada compañía de seguros tiene el derecho de buscar contribución de la otra si pagó más de su parte justa porque ambas compañías de seguros son responsables en primer lugar por la pérdida. Esto no afecta sus derechos.

Sin embargo, incluso si dos compañías de seguros lo cubren, puede haber un derecho de subrogación si una compañía de seguros no es responsable en primer lugar por la pérdida. ¹²

Ejemplo: Alpha Insurance y Beta Insurance aseguran a María por igual por el mismo accidente. Si Alpha paga todos los daños de María de $20,000, Alpha puede presentar una reclamación de contribución contra Beta por el 50% de la cantidad que pagaron. En este caso, serían $10,000. Esto no tiene nada que ver con los derechos de María.

8.2. ¿Qué es el Reembolso?

El reembolso es un derecho a recibir un pago por lo que ha sido pagado por la compañía de seguros. No es un derecho legal para ocupar su lugar, pero le da a la compañía de seguros el derecho de recuperar pagos del acuerdo.

La subrogación y el reembolso a menudo se usan indistintamente. En California, el derecho de subrogación y reembolso de una compañía de seguros se conocen a menudo como derechos de subrogación. ¹³

8.3 ¿Qué es un Gravamen?

Un gravamen es un derecho independiente de una compañía de seguros para recuperar dinero de un acuerdo. El acuerdo no se distribuirá a usted hasta que se pague el gravamen.

Un gravamen puede ser creado

• por un contrato o
• por operación de ley. ¹⁴

Lecturas adicionales

Para obtener información más detallada, consulte estos artículos académicos:

• La doctrina de la indemnización total: desentrañando el enigma envuelto en el misterio de la subrogación del seguro – Revista de Derecho de Missouri.
• Subrogación en el seguro de automóviles sin seguro – Revista de Derecho de la Universidad de Boston de Industria y Comercio.
• El efecto y la validez de las cláusulas de subrogación en pólizas de seguro – Revista de Derecho de Seguros.
• Los efectos de la subrogación en litigios por lesiones personales y la disuasión de los responsables del daño – Práctica de Juicio y Seguro de Daños.
• Hacia la corrección de la mala aplicación de la doctrina de subrogación en la atención médica en California – Revista de Derecho del Sur de California.

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Referencias legales

1. Ver, por ejemplo, Griffin v. Calistro (Tribunal de Apelaciones de California, Segundo Distrito de Apelaciones, División Seis, 1991) 229 Cal. App. 3d 193.
2. Ver Interstate Fire & Casualty Ins. Co. v. Cleveland Wrecking Co. (Tribunal de Apelaciones de California, Primer Distrito de Apelaciones, División Cinco, 2010) 182 Cal. App. 4th 23.
3. Ver lo mismo.
4. Ver, por ejemplo, AMCO Inc. Co. v. All Solutions Ins. Agency LLC (Tribunal de Apelaciones de California, Quinto Distrito de Apelaciones, 2016) 244 Cal. App. 4th 883.
5. Western Heritage Ins. Co. v. Frances Todd Inc. (Tribunal de Apelaciones de California, Primer Distrito de Apelaciones, División Cinco, 2016) 33 Cal. App. 5th 976 (re. renuncia de subrogación).
6. Ver, por ejemplo, 21st Century Ins. Co. v. Superior Court (2009) 47 Cal. 4th 511.
7. Ver, por ejemplo, Mercury Ins. Co. v. Enter Rent-a-Car Co. (Tribunal de Apelaciones de California, Segundo Distrito de Apelaciones, División Siete, 2000) 80 Cal. App. 4th 41.
8. Progressive West Ins. Co. v. Superior Court (Tribunal de Apelaciones de California, Tercer Distrito de Apelaciones, 2005) 135 Cal. App. 4th 263.
9. Cal. Civ. Code § 3040.
10. Ver nota 6.
11. Igual.
12. Fireman’s Fund Ins. Co. v. Maryland Casualty Co. (Tribunal de Apelaciones de California, Primera División de Apelaciones, Cuarta División, 1998) 65 Cal. App. 4th 1279.
13. Ver nota 8.
14. Baur v. Workers’ Comp. Appeals Board (Tribunal de Apelaciones de California, Tercera División de Apelaciones, 2009) 176 Cal. App. 4th 1260.